2023년 행정사무감사 주민제보 신청서

제출일자	년 월 일
제 출 자	주 소
	성 명		연락처
			이메일
제보분야 ( 해당내용에 √표시 )	□ 구정의 위법 · 부당한 사항
	□ 주요 시책 및 사업에 대한 개선 필요사항
	□ 예산낭비 사례
	□ 기타 주민생활 불편 사항 및 행정사무감사 관련 건의사항
	<제외되는 사항> - 개인의 사생활을 침해하는 사항 - 계속 중인 재판이나 수사 중인 사건과 관련된 사항 - 인신공격 또는 허위비방 우려가 있는 사항 - 익명으로 제보하는 사항
내 용	❍ ※ 별지 첨부 가능

<접수처>

❏ 홈페이지 : https://www.bukgucouncil.daegu.kr (대구광역시북구의회 홈페이지>열린마당>행정사무감사)

❏ 방문·우편 : 대구광역시 북구 옥산로 65, 5층 의회사무국 / (우) 41590

개인정보 수집·이용 동의서

대구광역시북구의회는 ‘2023년도 행정사무감사 주민제보’ 신청을 위한 개인정보 수집 및 이용을 위해, 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 정보주체의 개인정보 수집·이용 동의를 받고자 합니다.

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항목	목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일	행정사무감사 주민제보 접수·관리 등 업무처리	수집·이용 목적 달성 시

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□ 동의함       □ 동의하지 않음

년     월     일

본인   성명                 (서명 또는 인)

※ 법정대리인의 동의가 필요한 경우

- 정보주체가 만 14세 미만 아동, 피성년후견인, 피한정후견인 등(민법 제5·10·13조)

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년     월     일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

대구광역시 북구의회 의장 귀하